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Les mesures dans la lutte contre la tuberculose

  • Session : 2014-2015
  • Année : 2015
  • N° : 561 (2014-2015) 1

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  • Question écrite du 28/05/2015
    • de GAHOUCHI Latifa
    • à PREVOT Maxime, Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et du Patrimoine

    L’actualité nous rappelle à quel point la tuberculose n’est finalement pas un problème ancien. Le décès d’une jeune fille de 14 ans en Flandre ne doit pas occulter que les cas sont nombreux chez nous. La jeune fille a succombé à une forme rare de tuberculose dite « miliaire » ou « méningée » qui semble virulente chez les 0-14 ans.

    Il y a un millier de personnes qui sont atteintes en Belgique avec 3,5 % de cas mortels. Ce sont surtout les personnes présentant des problèmes immunitaires, les travailleurs de la santé, les demandeurs d’asile ou les personnes précarisées qui ont tendance à attraper les formes les plus graves. 

    En mars dernier Monsieur le Ministre affirmait ne pas avoir encore pris d’initiative spécifique pour éradiquer la tuberculose au travers d’action transfrontalière. Il évoquait la convention quadripartite entre les entités fédérées et le Fédéral sur des initiatives à prendre en s’inspirant des recommandations de l’OMS. Ce à quoi il ajoutait : « Cette démarche ne s’est pas suivie d’un plan national d’éradication de la tuberculose. ».

    Monsieur le Ministre compte-t-il mettre un plan en place pour avancer dans ce dossier, notamment avec la FARES ?

    Sachant que la plupart des cas se révèlent en Wallonie, il pourrait s’agir d’une initiative wallonne. Il me revient des cas chez les travailleurs sociaux qui, même si plus fréquemment sous des formes dormantes, se multiplient.
  • Réponse du 11/06/2015
    • de PREVOT Maxime

    En Belgique, 981 cas de tuberculose ont été répertoriés en 2013, soit une incidence de 8,8 par 100.000 habitants. Il s’agit du taux d’incidence le plus bas enregistré en Belgique (8,9/100.00 en 2012), qui en restant ainsi sous le seuil de 10/100.000 habitants est considéré par l’OMS comme un pays en basse prévalence.

    En Wallonie, le nombre de cas diminue régulièrement depuis de nombreuses années ; il y a eu 256 cas répertoriés en 2013 soit une incidence de 7,2/100.000 habitants (260 cas en 2012). Sur ces 256 cas répertoriés (soit 26 % des cas en Belgique), certains se sont déclarés dans un groupe à risque : il y avait 45 sujets ayant eu un contact avec un malade contagieux, 35 demandeurs d’asile, 12 sujets en séjour illégal, 11 sujets travaillant dans le secteur médico-social, 5 sujets travaillant avec les groupes à risque, 5 sans-abri et 4 prisonniers. La plupart de ces personnes ont accès à un traitement médicamenteux totalement pris en charge pour la tuberculose maladie, que ce soit par leur mutuelle, les services médicaux des prisons pour les prisonniers, Fedasil pour les demandeurs d’asile, Médecins du monde, les Relais Santé ou les CPAS pour les personnes en situation de précarité, voire le projet Belta-TBnet notamment pour les personnes sans couverture sociale ou ne pouvant prétendre à une prise en charge par un autre organisme. Il faut néanmoins veiller à ce que le traitement soit poursuivi jusqu’à guérison complète.

    La tuberculose (TBC) est une maladie infectieuse causée par une bactérie : le bacille de Koch (BK). Sa transmission se fait par voie aérienne, ce qui explique que la maladie touche essentiellement les poumons. Elle peut toutefois atteindre d’autres organes. Les formes extrapulmonaires représentent 30 % des cas en 2013.

    Chez les enfants de 0-14 ans, la forme pulmonaire est également la plus fréquente, mais les localisations ganglionnaires intrathoraciques et extra thoraciques sont plus présentes que chez l’adulte. Entre 2009 et 2013, 11 cas de TBC méningée et 6 cas de TBC miliaire (disséminée) ont été répertoriés chez des jeunes de 0-14 ans (dont respectivement 9 et 1 chez les 0-4 ans), mais d’autres cas ont également été diagnostiqués chez des adultes ; ces formes ne sont donc pas spécifiques aux enfants.

    Les TBC méningées et miliaires sont provoquées par le même type de bacilles que pour les autres localisations. La virulence du bacille est donc identique pour tout type de TBC mais les jeunes enfants (0-4 ans) sont plus susceptibles, de par leur immunité plus limitée, d’être contaminés et de développer ce type de TBC par rapport aux autres tranches d’âge. Par ailleurs, ces 2 formes graves de TBC peuvent déboucher aussi sur un décès plus particulièrement chez les jeunes enfants (l’analyse de la cohorte 2012 des 0-14 ans démontre qu’un 1 seul cas de moins de 5 ans est décédé d’une TBC méningée). Cela n’empêche pas que d’autres enfants plus âgés ou adultes puissent en mourir comme le démontre le cas de la jeune fille décédée dernièrement d’une TBC miliaire. Très souvent dans ces derniers cas, des comorbidités limitent les capacités de défense de l’organisme.

    La TBC est une maladie qui par son mode de transmission peut toucher n’importe quel type d’individu. Toutefois, elle a tendance à se concentrer dans des populations à risque qui par leur mode de vie (promiscuité, précarité) ou de travail, leur origine, sont amenés à être en contact plus fréquemment avec des malades tuberculeux et ont, de ce fait, une probabilité plus importante d’être contaminés par le bacille de Koch. C’est le cas notamment des contacts de malades contagieux, des populations originaires de pays à haute prévalence (plus particulièrement les demandeurs d’asile et personnes en séjour illégal), des populations précarisées (dont les sans-abri), des prisonniers, du personnel d’institutions en charge de groupes à risque ou de malades. On ne peut pour autant affirmer, en dehors de problèmes immunitaires autres, que ce sont ces populations à risque qui développent les formes les plus graves de la tuberculose, telles que la tuberculose méningée ou miliaire.

    Par ailleurs, chez les personnes qui sont contaminées par le BK, la probabilité de développer une tuberculose-maladie est relativement faible (10 % sur toute la vie), mais augmente si elles présentent certaines comorbidités. Le VIH est le facteur de risque majeur de même que l’immunodéficience résultant de maladies ou de la prise de médicaments. L’âge intervient également par le biais d’une immunité non encore optimale ou en déclin : c’est le cas des jeunes enfants et des personnes âgées.

    Les deux stades de la tuberculose sont, d’une part, l’infection latente durant laquelle les BK sont « dormants » et, d’autre part, la tuberculose –maladie (avec présence de symptômes et contagiosité possible). Dans le cadre de la surveillance des travailleurs, le médecin du travail évalue le risque de contamination par des agents infectieux (dont celui de la tuberculose) et décide sur cette base de la pertinence de réaliser un dépistage pour mettre en évidence une éventuelle infection du personnel « à risque ». Est systématiquement ciblé le personnel des institutions de soins ou en contact avec les prisonniers et les demandeurs d’asile. Le dépistage des travailleurs sociaux n’est pas effectué de manière systématique et aucun résultat n’est disponible de manière centralisée. À ce jour, aucun élément probant ne vient corroborer la multiplication de cas tuberculose sous des formes dormantes chez les travailleurs sociaux.

    Selon les recommandations de l’OMS, la Belgique a mis en place un système de suivi permettant de définir le taux de succès du traitement antituberculeux un an après le début de celui-ci. Le suivi de la cohorte de patients pulmonaires confirmés bactériologiquement en 2012 a permis de définir ce taux de succès qui est de 77,7 % en Belgique et de 80 % en Wallonie. Le taux de décès dans cette cohorte est respectivement de 10,2 % et de 14 % dans ces 2 entités. Le haut taux de décès en Wallonie est lié au fait que la population est plus âgée et que celle-ci décède d’autres comorbidités que la TBC. La proportion de décès en lien avec la TBC était de 3,4 % en Belgique et de 4,7 % en Wallonie dans la cohorte 2012.

    La prévention de la tuberculose est une compétence des Régions depuis le 1er juillet 2014 et le budget y afférent est transféré depuis le 1er janvier de cette année. Pour la réalisation en 2015 des activités précitées sur le territoire de la Région wallonne, la Wallonie attribue au Fares un subside de 445.000 euros.

    Actuellement le Fares est subsidié pour la mise en œuvre d’objectifs de prévention de la tuberculose tels que repris dans l’arrêté royal du 21 mars 1961 tel que modifié. Il lui incombe ainsi d’assurer pour la Wallonie :

    - la surveillance épidémiologique, en tenant à jour une base de données de la tuberculose ;
    - la socio prophylaxie en s’assurant du suivi immédiat par un médecin traitant de toute déclaration de tuberculose maladie en vue d'une prise en charge adéquate du patient ;
    - l'élaboration et la mise en œuvre d'un plan de communication, comprenant la sensibilisation et la formation orientées vers les professionnels de santé ainsi que l'information de la population et plus spécialement les personnes exposées à un risque accru de contagion ;
    - la publication annuelle d'un rapport épidémiologique ;
    - l'évaluation des stratégies mises en place et l'analyse de l'évolution des déterminants sociaux de santé liés à la problématique de la tuberculose.

    Les activités relatives à ces différents objectifs de prévention de la tuberculose en Wallonie font l’objet d’un plan opérationnel à 3 ans que le Fares a élaboré en tenant compte des recommandations scientifiques internationales.
    Mon Cabinet a donné son aval au plan opérationnel présenté par le Fares lors de son dernier Comité d’accompagnement pour ses missions de prévention de la tuberculose.

    Lors de ce Comité d’accompagnement, le Fares a effectivement exprimé son souhait d’un plan national de lutte contre la tuberculose afin de définir en concertation le contexte stratégique du contrôle de la tuberculose en Belgique. Lors de cet échange, il a été relevé qu’un tel plan national n’était pas la panacée, surtout quand le financement de tels plans n’est pas assuré, comme on a pu la voir avec le plan national sida. Le contexte budgétaire actuel ne plaide pas pour une telle initiative.
    De plus, une politique de santé publique efficiente nécessite aussi de prioriser les actions en fonction, notamment, de la gravité, de l’incidence et de la prévalence d’une pathologie.
    Le plan cancer, par exemple, nous parait prioritaire en ce qu’il fédère de très nombreuses parties prenantes.

    Avant de demander que la problématique d’un plan national soit inscrite à l’ordre du jour d’une conférence interministérielle, les représentants des Cabinets « santé », Wallonie et Cocof, ont effectivement proposé au Fares de préparer un mémorandum reprenant toutes les problématiques pour lesquelles les autorités des entités réceptacles de la matière pourraient jouer un rôle de facilitateur afin de maintenir une cohérence dans l’approche de cette problématique.

    Le Fares a depuis lors envoyé ce mémorandum aux entités fédérées concernées. Le Fares y exprime son souhait de diverses interventions notamment au niveau législatif via la rédaction d’un nouvel arrêté relatif aux maladies transmissibles (l’arrêté royal du 1er mars 1971 est obsolète), et via l’adaptation de l’arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 26 septembre 2013 en redéfinissant la place de la prévention de la tuberculose dans le décret de promotion de la santé.

    Ce mémorandum souligne également que le Fares insiste auprès de la Wallonie afin qu’une coordination optimale des actions visant à contrôler voire éliminer la tuberculose puisse être assurée, via des concertations entre la Wallonie et la Région de Bruxelles-Capitale ainsi qu’avec les autres niveaux de pouvoirs concernés.

    Un dernier point de ce mémorandum demande l’appui des entités fédérées ayant la compétence de la prévention afin de résoudre le problème actuel de pénurie de tuberculine de référence. Cette situation met en péril le bon déroulement des dépistages parmi les groupes à risque et les contacts de malades tuberculeux. Le Fares demande que l’Agence Fédérale des Médicaments et Produits de Santé (AFMPS) soit interpellée par les autorités compétentes afin de trouver des alternatives pour que ce type de situation se résolve rapidement et ne se reproduise plus.