Les conséquences régionales de la réforme fédérale relative à la santé mentale

• Session : 2015-2016
• Année : 2016
• N° : 1331 (2015-2016) 1

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• Question écrite du 25/07/2016

  • de KAPOMPOLE Joëlle
  • à PREVOT Maxime, Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et du Patrimoine
  
  Bon nombre de parlementaires ont été interpellés par le secteur de la santé mentale, à raison des conséquences de la réforme envisagée par le fédéral sur les soins psychiatriques.
  
  Monsieur le Ministre s'en souviendra certes que je suis déjà intervenue sur l’avenir des projets 107 en territoire wallon. En effet, notre lasagne institutionnelle conduit, pour des dossiers aussi transversaux que les soins de santé, à toucher à plusieurs niveaux de pouvoirs.
  
  Si le Fédéral reste compétent en de nombreux points, les projets 107, touchent, pour leur financement, essentiellement, deux niveaux de pouvoirs : le Fédéral (en simplification outrancière, par le gel de lits qui a pu mettre des professionnels sur le terrain) et le régional, pour trois des 5 fonctions attribuées au projet 107. Pour mémoire, 5 fonctions doivent y être développées : prévention, unité mobile, insertion socioprofessionnelle, intensification de l’hospitalisation et l’habitat protégé.
  
  Aussi, force est de constater qu’aujourd’hui, la réforme est réduite :
  - d’une part, à une unique focalisation sur la fonction 2 et plus particulièrement sur les opérateurs qui la mettent en œuvre;
  - d’autre part, à une approche devenue uniquement « top-down ».
  
  Récemment, l’OMS affirmait que la Belgique avait, à ce jour, fait fermer 10 % des lits psychiatriques et qu’elle ne comptait pas s’arrêter là. Rappelons qu’aujourd’hui, les hôpitaux psychiatriques représentent plus de 21.000 emplois en Belgique(http://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/brochure_organisation_et_financement_soins_psy.compressed.pdf) (dont 6500 en Wallonie) parmi lesquels 50 % sont relatifs à des fonctions non soignantes.
  
  Certains pays de l’OCDE, cités comme pionniers en la matière, comptent théoriquement aujourd’hui, dans les statistiques internationales, peu ou pas d’hôpitaux psychiatriques. Mais ces statistiques ne comprennent pas les « lits » qui ont été simplement reconvertis ou simplement « renommés », alors qu’ils accueillent encore le même type de patients (Angleterre, Canada). Dans le contexte belge, cela revient à renforcer la fonction 5 (habitat spécifique), dont le financement est porté à charge des Régions et/ou des autorités locales.
  
  À l’instar d’autres pays, un rapport du Ministère de la santé québécois (http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000243/) sur la désinstitutionnalisation a dressé un double constat face à ce processus initié dans les années 70 au Québec :
  - d’une part, une amélioration des processus de coordination entre tous les secteurs de la Santé mentale et de l’Action sociale. Ces processus se sont traduits par une amélioration significative et une réhabilitation positive des personnes souffrant d’un problème de santé mentale ou de difficulté de vie;
  - d’autre part, pour des pathologies psychiatriques lourdes et complexes un accroissement du nombre de personnes sans domiciles fixe, un accroissement des mesures de privation de liberté, une judiciarisation stigmatisante au travers de l’emprisonnement ou de l’internement, voire une augmentation inquiétante du nombre de suicides.
  
  Eu égard aux éléments précités et sachant que cette réforme des soins de santé mentale a une dimension à la fois politique, économique et clinique, quels moyens budgétaires et quelles adaptations légales Monsieur le Ministre compte-t-il consacrer dans les secteurs transversaux relevant de sa compétence, afin de poursuivre tant le développement de toutes les fonctions relatives tant à la réforme des soins de santé mentale pour adultes que la mise en œuvre de la nouvelle politique de soins de santé mentale pour les enfants et adolescents ?
  
  Doit-on comprendre que l’objectif final de la réforme, telle qu’envisagée aujourd’hui, est une fermeture totale ou presque des hôpitaux psychiatriques ? Ou, ce qui revient au même, un transfert important de leur budget vers des structures déjà régionalisées ou en passe de l’être ? Dans l’affirmative, que résulte de ses négociations avec le pouvoir fédéral ?
  
  Dans le cadre de ses compétences (régionales/fédérales), quelle politique Monsieur le Ministre envisage-t-il de développer pour les patients atteints de pathologies psychiatriques complexes stricto sensu, dans le champ de la santé mentale ?
  
  Les hôpitaux disposeront-ils de suffisamment de capacité et de moyens (humains), pour réaliser les missions qui sont les leurs dans le cadre du trajet de soins du patient ?
  
  Existe-t-il un plan de coordination entre votre politique pour les soins psychiatriques et de santé mentale et celle, d’une part, de son homologue en charge de la politique du logement et, d’autre part, des autorités locales ?
  
  En l’absence de données épidémiologiques suffisamment précises ou récentes, Monsieur le Ministre compte-t-il continuer à faire confiance aux promoteurs des équipes mobiles, afin de leur laisser le soin de définir au mieux l’adéquation entre la taille de celles-ci et les besoins à rencontrer ? Ou va-t-il faire appel à des références internationales qui ne peuvent objectivement pas tenir compte des réalités belges, wallonnes en particulier ?

• Réponse du 18/08/2016

  • de PREVOT Maxime
  
  Comme l'honorable membre l'évoque, les évolutions ont marqué les soins en santé mentale en Belgique ces dernières années. Nous vivons en effet une réforme ambitieuse qui associe les Gouvernements fédéraux, régionaux et communautaires. Cette réforme, initiée en 2002, est le fruit des décisions de la Conférence interministérielle de la Santé : les entités fédérées étaient donc d’emblée associées comme parties prenantes, même si l’initiative a été prise au niveau fédéral. Dans ce cadre, les entités fédérées se sont accordées pour utiliser chacune ses propres ressources. Je participe à cette dynamique et mes services soutiennent activement le travail en réseau.
  
  Le principe et l'objectif de cette évolution sont l’inclusion de tous les citoyens dans la communauté. J’utilise à dessein le terme de "citoyen" et non de "patient" car la vision se veut globale et intégrée. Cette philosophie rejoint les recommandations de l'OMS visant à prendre en charge dans leur milieu de vie, autant que possible, les personnes présentant des troubles en santé mentale. Quand cette prise en charge ne suffit pas, le recours aux soins spécialisés doit être activé rapidement. Les séjours résidentiels doivent, quant à eux, être intensifs et aussi courts que possible, notamment pour ne pas favoriser la dépendance à l'institution et la coupure de la communauté. L’objectif visé est que la personne atteigne le plus grand degré d’autonomie par rapport aux secteurs de l'aide et du soin. L'objectif final reste donc l’intégration des personnes avec un trouble en santé mentale au sein de la communauté, que ce trouble soit provisoire ou chronique, simple ou complexe. L'idéal est le rétablissement (‘recovery’ en anglais), même s'il reste un idéal difficile à atteindre pour certaines personnes.
  
  En Wallonie, comme dans le reste du pays, nous sommes de plus en plus conscients de la nécessité de prendre en charge les besoins en santé mentale : la prise en charge s'élargit et se diversifie. Mais, pour éviter une explosion des coûts à laquelle – vous le savez – nous ne pourrions pas faire face, nous devons mieux répartir le budget global. La réforme des soins en santé mentale via la création des réseaux est en accord avec cet objectif général de santé publique : utiliser au mieux un budget limité pour améliorer la santé des citoyens.
  
  Il s’agit donc de réformer la manière dont sont utilisés les moyens, mais – je rassure l’honorable membre – non de les restreindre. Il n'a jamais été question non plus de supprimer des emplois et, encore moins, de fermer des hôpitaux. Je défendrai l'emploi des intervenants des secteurs de l'aide et du soin si jamais il était menacé, mais ce n'est pas le cas.
  
  Les équipes mobiles que vous citez sont d'ailleurs une manière d'utiliser le personnel existant pour l'amener au plus près des besoins des citoyens. Ces équipes ont été constituées via le gel de lits psychiatriques. Le Fédéral a veillé à ce que, financièrement, les hôpitaux ne perdent pas au change. De nombreux hôpitaux ont d'ailleurs accepté de geler des lits (384 lits sont gelés en Wallonie) sur base d'une convention avec le Gouvernement fédéral.
  
  Ce principe du gel de lits a pour base le constat, déjà ancien, d'une pléthore de lits psychiatriques en Belgique. Vous avez raison de relativiser les chiffres sur le nombre de lits psychiatriques dans les autres pays et d'appeler à veiller aux conséquences d'une réduction irréfléchie de ces lits (je ne commenterai pas l'étude québécoise que vous citez car elle date de 1997 et elle concerne une situation institutionnelle très différente de la nôtre). Cependant, selon les données de l'OMS, parmi tous les pays européens, la Belgique détient le record du taux de lits psychiatriques par rapport à la population et cela, depuis 1996. En 2013, elle comptait encore 174 lits pour 100.000 habitants (selon les dernières données disponibles sur le site http://data.euro.who.int/HlthResDB/). Or, les lits psychiatriques sont particulièrement coûteux pour la santé publique : le coût annuel d'un lit en hôpital psychiatrique revient à 75.000 euros (selon des données communiquées par le SPF Santé publique pour l'année 2014). À titre de comparaison, une place en maison de soins psychiatriques (MSP) coûte 35.000 euros par an et en initiative d'habitations protégées (IHP) 18.000 €.
  
  Vu son coût élevé, l'efficience des hospitalisations en psychiatrie est discutable. Nous devons valoriser des solutions moins coûteuses et plus efficaces. Cependant, les hôpitaux psychiatriques seront toujours nécessaires ! Les intervenants dans le secteur extrahospitalier souhaitent d'ailleurs que les hôpitaux soient plus ouverts et plus rapidement à des prises en charge brèves et intensives dans des situations de crise, où ces intervenants n'arrivent plus à prendre en charge une personne.
  
  Même s'ils ne s'ouvrent pas toujours assez aux intervenants du secteur ambulatoires, des hôpitaux psychiatriques en Wallonie s'inscrivent cependant dans l'évolution vers des soins résidentiels plus courts et intensifs, en reconvertissant massivement leurs lits d'indice T vers des lits d'indice A, destinés à des séjours de plus courte durée avec des soins plus intensifs (la règle de reconversion est de 1 lit T pour 0,68 lit A). Si toutes les demandes de reconversions étaient acceptées, le nombre de lits T diminuerait de 567 (passant de 1948 à 1381) en Wallonie entre janvier et septembre 2016 tandis que le nombre de lits A correspondant augmenterait de 285 (de 1437 à 1722).
  
  Cependant, je remarque que ces reconversions, spontanées de la part des hôpitaux, ne sont pas toujours basées sur des besoins objectifs des patients, ni sur des discussions en réseau, même si certaines reconversions sont basées sur de véritables programmes thérapeutiques pensés en fonction des besoins du patient.
  
  Pour revenir aux réseaux de soins en santé mentale, ceux-ci sont donc une solution pour conserver l'emploi du secteur de la santé mentale en améliorant la réponse aux besoins : leur but en effet est d'inciter les intervenants de différentes institutions à travailler ensemble à une meilleure répartition des ressources. Ces réseaux rassemblent non seulement les professionnels de la santé mentale, mais également des partenaires provenant d'autres secteurs, notamment ceux de la formation, de l’emploi et du logement. Le coordinateur ou la coordinatrice, qui pilote les réunions des membres du réseau, favorise la concertation et la recherche de solution au bénéfice du citoyen-patient. Ce travail en réseau s’organise non seulement autour des besoins des patients et de leurs proches, mais également avec eux. Ceux-ci font partie intégrante des réunions et sont invités à y participer activement pour assurer une adéquation optimale de la prise en charge à leurs besoins.
  
  Vous décrivez cette réforme comme étant top-down. Mais, selon moi, elle est plutôt bottom-up, car il y a eu très peu de réglementation. Il s'agit même d'un des reproches adressés à cette réforme qui est construite sous forme de projets pilotes annuels sans cadre législatif contraignant. Cet aspect bottom-up est aussi une des difficultés de cette réforme, car elle fait appel à la bonne volonté des acteurs de terrain qui doivent sortir d'un mode de fonctionnement habituel pour penser à la personne dans sa globalité et aller à la rencontre d'autres secteurs. Cette sortie du carcan institutionnel au bénéfice du patient – sans se mettre en porte-à-faux par rapport à son institution – demande beaucoup d'énergie et de motivation. Les réseaux ne sont efficaces que grâce à l'initiative et à la bonne volonté de ses membres. Il n'y a aucune recette toute faite, écrite dans une loi ou un règlement.
  
  À l'avenir, pour soutenir ce dispositif et favoriser la collaboration entre les secteurs, au bénéfice du citoyen, il sera peut-être nécessaire de prévoir des aménagements sur le plan légal, mais cela se fera en respectant l'approche bottom-up, c'est-à-dire sur base des demandes, des besoins et des manques constatés. Pour estimer ceux-ci, mes services avec l'aide du Centre de référence en santé mentale (CRéSaM) ont lancé en février dernier une enquête auprès des institutions participant aux réseaux adultes. Les résultats devraient arriver en septembre ou octobre.
  
  En outre, mes services participent activement aux développements des réseaux, via les réunions intercabinets de la taskforce en santé mentale, via la participation de l'administration à des réunions dans les différents réseaux, via également des réunions que mon Cabinet a organisées avec les coordinateurs des réseaux pour adultes. En ce qui concerne les soins pour la santé mentale des jeunes, mon Cabinet a organisé une plate-forme francophone rassemblant les secteurs de l’Aide à la jeunesse, du handicap et de la santé mentale pour les sensibiliser à la nécessité de travailler en collaboration. Mon administration a également sensibilisé ses inspecteurs au travail en réseau. Ceux-ci soutiennent notamment les services de santé mentale dans cette dynamique.
  
  Vous vous inquiétez – avec raison – des difficultés concernant la concrétisation de la fonction 5, c'est-à-dire le logement adapté à un public nécessitant des soins en santé mentale. Je travaille à ce niveau sur deux aspects. Premièrement, je cherche avec le Gouvernement fédéral une solution pour permettre la reconversion de lits psychiatriques en places en MSP et IHP, avec le budget correspondant. Malheureusement, ces discussions prennent du temps et l'ouverture des places en MSP et IHP est en attente, alors que ces places sont de 2 à 4 fois moins coûteuses que les lits hospitaliers et qu'elles augmentent l'autonomie du patient par rapport à l'hôpital. Deuxièmement, en Wallonie, les acteurs de terrain, les cabinets (logement et santé) ainsi que les administrations (santé, handicap, logement) collaborent en vue de proposer des modèles de logement adapté pour mieux répondre aux besoins des citoyens. Des initiatives en ce sens existent déjà, à Liège, Namur ou Charleroi, comme les capteurs de logement (qui recherchent des logements, comme leur nom l'indique, pour un public en difficulté) ou le bail glissant (le bail est d'abord conclu avec une institution pour rassurer le propriétaire, le bénéficiaire ne devenant véritablement locataire que si tout se passe bien). Mes services ont également réuni les coordinateurs wallons des réseaux adultes autour du logement : les réseaux sont très dynamiques à ce niveau et les solutions amenées sont parfois originales, impliquant de nombreux acteurs du logement. Mais ces solutions restent ponctuelles et aident un nombre limité de personnes. Nous devons donc continuer à travailler sur cet aspect.
  
  Pour répondre à une autre de vos craintes, le SPF Santé publique qui suit de près le développement de ces réseaux veille à ce qu'ils ne se limitent pas aux équipes mobiles. Ils travaillent aussi bien sur la première ligne de soins que sur les prises en charge spécialisées, sur le logement ou même sur les aspects occupationnels pour les personnes qui n'ont pas d'emploi.
  
  En ce qui concerne les pathologies psychiatriques lourdes, je prévois d'utiliser le futur Résumé psychiatrique minimum (dont le contenu a été validé lors d'une des dernières Conférences interministérielles) pour tenter d'estimer objectivement la population qui nécessite une prise en charge importante au long cours. L’AViQ a reçu pour mission d’établir un cadastre en la matière. Dans ce cadre, il sera important également d'estimer où se trouvent ces personnes, car celles-ci peuvent non seulement être hébergées en hôpital psychiatrique, mais également se trouver dans des institutions pour le double diagnostic (reconnues par l’AViQ-Handicap), dans des MSP, des IHP, des maisons de repos et de soins, à domicile (seules ou en famille) ou encore (malheureusement) dans des maisons non agréées.
  
  L’honorable membre demande si les hôpitaux auront assez de moyens pour suivre le trajet de soins du patient, mais les hôpitaux n'ont pas pour mission de suivre le trajet des patients : les professionnels les mieux indiqués pour servir de référent en matière de soins pour une personne sont les professionnels de première ligne, qui travaillent au plus près du milieu de vie des personnes (médecins généralistes ou maisons médicales par exemple). Pour s'assurer que la prise en charge de la personne s'inscrit bien dans un continuum, l'hôpital doit travailler avec les institutions ambulatoires et s'ouvrir aux intervenants extérieurs pour ne pas que l'hospitalisation soit une coupure dans le trajet de soins du patient.
  
  Même si certains hôpitaux sont les premiers à soutenir la réforme et à aider les intervenants à collaborer, d'autres renâclent et mettent souvent le débat sur des problèmes institutionnels et financiers (alors qu'ils ne perdent pas d'argent, le fédéral compensant le gel de lits). Le secteur hospitalier prend ainsi parfois une part prépondérante dans les réunions des réseaux, au point parfois d'étouffer les autres institutions de santé mentale ambulatoires. D'après mes services, des coordinateurs et des intervenants de première ligne se plaignent de ce que les problèmes financiers et logistiques des hôpitaux interfèrent sans cesse dans les débats et occultent le véritable enjeu, qui est – je le répète – une meilleure adéquation de la prise en charge aux besoins des personnes.
  
  Pourtant, les structures d'aide doivent absolument voir plus loin que leurs seuls intérêts institutionnels et sortir des silos fondés sur les institutions pour se concentrer sur la réponse aux besoins du citoyen. Je me rends compte que cette approche fait particulièrement peur au secteur hospitalier qui se sent menacé. Cependant, ce secteur comme les autres est financé par de l'argent public et chaque secteur, chaque institution, doit montrer de la souplesse pour favoriser la continuité des soins et aider à une gestion plus rationnelle des moyens alloués, sans perte d'emploi.
  
  Pour résumer, les réseaux sont une réponse à la "lasagne institutionnelle" dont vous parlez. Ils connectent les intervenants des différentes institutions et des différents secteurs, pour les inciter à travailler ensemble au bénéfice d'une meilleure gestion des ressources destinées à améliorer la santé mentale des citoyens en Wallonie.